Praxis für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie, Coaching, Mediation u. Prävention
Dr. Dr. med. Herbert Mück (51061 Köln)

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Eigene Erfahrungen mit Privatversicherungen: Beispiel uniVersa
Erfahrungen eines weiteren Kollegen (bitte anklicken)


Überwiegend mache ich sehr gute Erfahrungen mit Privatversicherungen. Im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung oder der Beihilfe sind einige Versicherungen sogar bereit, nach entsprechender Begründung die Möglichkeit einer die Sitzungen begleitenden zusätzlichen "Emailbetreuung" zu finanzieren . Dagegen lehnen andere Versicherungen solche Anträge komplett und pauschal mit dem Argument ab, dass solche Maßnahmen nicht von den drei klassischen Therapieverfahren vorgesehen sind. Der im Antrag aufgezeigte Nutzen für den jeweiligen Patienten spielt dann keine Rolle.

Mittlerweile habe ich den Eindruck, dass einige wenige Versicherungen pauschal und prinzipiell von vornherein Anträge auf Psychotherapie ablehnen, um Kosten zu sparen. Die Sorge wurde in neuerer Zeit (November 2008) im Fall der uniVersa akut, diese einen Antrag u.a. mit dem absurden Argument ablehnte, ein Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sei als solcher nicht qualifiziert eine kognitive Verhaltenstherapie anzubieten (was einfach nicht stimmt). Außerdem zeige der vorgelegte Antrag nicht auf, dass er den Kriterien der Psychotherapie-Richtlinien entspricht. Da die betroffene Patientin beihilfeberechtigt ist, war der wörtlich gleiche Antrag wenige Tage zuvor zufälligerweise bereits von einem anderen Gutachter (Medizinprofessor, Verhaltenstherapeut) geprüft worden: Dieser kam zu genau der gegenteiligen Feststellung: Er beurteilte die Ausführungen als überzeugend und genehmigte daher den Antrag. Da der Beihilfegutachter ein international anerkannter Experte für Verhaltenstherapie ist, während der Name des uniVersa-Arztes im Ablehnungsschreiben nicht verraten wird, erscheint mir die Vermutung nicht ganz abwegig, dass hier nur Kosten vermieden werden sollten. Dazu passt, dass die betroffene Patientin vor mehreren Jahren sogar eine begonnene Behandlung in einer psychosomatischen Klinik abbrechen musste, weil genau die gleiche Versicherung damals ebenfalls die erforderliche Kostenübernahme ablehnte.

Mittlerweile habe ich an den Vorstandsvorsitzenden der uniVersa (Herrn Gerhard Glatz) geschrieben, auf dessen Stellungnahme ich gespannt bin. Mir selbst haben die unterschiedlichen "Begutachtungsergebnisse" natürlich sehr zu denken gegeben, da die externe "Begutachtung" oft als wichtigstes Mittel der Qualitätssicherung in der Psychotherapie gilt. Ich frage mich jetzt, wie denn die Qualität der "Versicherungsgutachter" gewährleistet ist, wenn es zu solch widersprüchlichen Beurteilungen kommen kann.

Für Interessierte gebe ich nachstehend die unterschiedlichen Bewertungen meines (jeweils gleichlautenden Antrags wieder). Der Leser möge sich dazu seine eigenen Gedanken machen.

uniVersa-Gutachter: "...ist es nicht möglich, hier die Differenzialindikation und ausreichende Prognose für die die beantragte Verhaltenstherapie zu bestätigen. Mit Blick auf die Psychotherapierichtlinien wird darauf hingewiesen, dass die beantragte kognitiv behaviorale Verhaltenstherapie nur zu Kostenübernahme empfohlen werden kann, wenn anhand einer ausreichenden multiaxialen Störungsbeschreibung die seelische Bedingtheit der Störung ersichtlich wird und die psychische Ätiologie unter Berücksichtigung der auslösenden Stimuli im aktualgenetisch innerpsychischen Erleben (pathogene Repräsentanz und Verarbeitung) sowie im lebensgeschichtlichen Kontext (spezifische Vulnerabilität) so nachvollzogen werden kann, dass der daraus abgeleitete Therapieplan methodisch und prognostisch bestätigt werden kann. Bei diesbezüglich nicht ausreichenden Angaben und Hinweisen für eine erhebliche strukturelle Dimension der Störung ist es nicht möglich, dem Plan einer kognitiv behavioralen Behandlung bei ausreichender Prognose und begrenzbaren Therapiezielen zuzustimmen. Wie uns der beratende Facharzt mitgeteilt hat, reicht unabhängig davon die Facharzt-Bezeichnung nicht aus, die notwendige Erfahrung und berufliche Qualifikation für die beantragte Verhaltenstherapie zu bestätigen."

Beihilfe-Gutachter:
„Erkrankung i.S. der BVO. Inhaltlich und formal überzeugender Bericht zum Antrag auf Kostenübernahme für eine Langzeit-VT. Darstellung der Krankheitsentwicklung auf dem Hintergrund der Biographie nachvollziehbar und hypothesenbezogen. Multimodaler Behandlungsplan durchaus plausibel abgeleitet. Prognose erscheint hinreichend günstig. 40 Sitzungen sollen als notwendig zugesagt werden.“

Anmerkung: Auch in einem anderen Fall hatte die uniVersa in diesem Jahr sofort den Antrag abgelehnt (und erst nach Protest genehmigt). Interessanterweise wurden im damaligen Ablehnungsschreiben fast wortwörtlich ähnliche theoretische Floskeln verwandt, was darauf zurück schließen lässt, dass Textbausteine eingesetzt wurden, was nicht gerade für eine individuelle Begutachtung spricht. Zitat aus einem Schreiben der uniVersa vom 02.05.08: "...die es erlaubt, die psychische Ätiologie unter...(Anmerkung: hier fehlen Worte, weil offenbar etwas gelöscht wurde) pathogene Repräsentanz und Verarbeitung) sowie im lebensgeschichtlichen Kontext auf der Ebene von beobachtbarem Verhalten und Erleben so nachzuvollziehen, dass lerntheoretisch begründet zwischen einem strukturell bedingten...." Sehr irritierend finde ich, dass sich der uniVersa-Gutachter nicht gerade leicht verständlich ausdrückt, wenn Satzungetüme konstruiert, die aus bis zu 70 Worten bestehen (was die Aufmerksamkeitsspanne eines jeden normalen Menschen überfordert).

Abschließende Erklärung: Es geht mir auf keinen Fall darum, dem Unternehmen in irgendeiner Weise Schaden zuzufügen. Ich möchte vielmehr konstruktiv auf eine Veränderung des von mir erlebten Verhaltens des Unternehmens hinwirken. Ausdrücklich räume ich die Möglichkeit ein, dass ich der einzige Arzt bin, der Erfahrungen der hier geschilderten Art gemacht hat und dass die uniVersa ansonsten anders mit Begutachtungen verfährt. Diesen Text lege ich  daher dem Unternehmen auch auf postalischen Weg  mit der ausdrücklichen Bitte vor, mich auf Fehler, Ungereimtheiten, mögliche ungerechtfertigte Behauptungen oder rechtliche Verstöße aufmerksam zu machen, damit ich diese umgehend beheben kann. Natürlich kann und will ich nicht verhehlen, dass mich das Erlebte sehr ärgerlich gemacht hat. Denn das hier beschriebene Verhalten des Unternehmens hat unnötig die Leidenszeit zweier Patienten verlängert, mich als Arzt zu absolut überflüssigen zusätzlichen Schreiben und Gutachten gezwungen und damit letztendlich auch einen Teil meiner Lebenszeit sinnlos vernichtet.


Epilog: Die Auseinandersetzung mit der uniVersa erstreckte sich über unnötige zwei Monate (Datum des Ablehnungsschreibens: 21.11.08, Datum der dann doch erfolgten Bewilligung: 28.11.08). Zwischenzeitlich bot die uniVersa an, den Vorgang einem zweiten Gutachter vorzulegen, der allerdings noch Urlaub machte. Dieser stellte dann im Gegensatz zu seinem Vorgänger fest: "Es liegt eine Symptomatik vor, die einer ambulanten Verhaltenstherapie durchaus zugänglich ist. In der von Dr. Dr. Mück formulierten Verhaltensanalyse werden auch Symptom auslösende dysfunktionale Konfliktbearbeitungsstrategien beschrieben und es wird ein Behandlungsplan entwickelt, der auf die konkrete Entstehung der beschriebenen Symptomatik Bezug nimmt. Die Prognose ist als ausreichend günstig einzustufen." Die uniVersa ergänzt dazu: "Da unser zweiter Beratungsarzt nicht zustimmt und wir diese erste Argumentationslinie nicht mehr aufrechterhalten, gehen wir davon aus, dass Ihre kritischen Ausführungen.... keiner weiteren Erörterungen unsererseits bedürfen. Ihrem erneuten Wunsch nach Honorierung Ihrer Schreiben an uns kann nicht entsprochen werden. Es ergibt sich daraus kein neuer Sachverhalt. Ihrem an uns gestellten Honorarverlangen kann nicht entsprochen werden. Zur inhaltlichen Begründung verweisen wir..." Erläuterung: Da ich bis heute nicht einsehe, dass ich durch ein völlig unberechtigtes Verhalten der uniVersa ("Aufrechterhaltung einer Argumentationslinie") mehrere Stunden meines Lebens in letztlich unnötige Korrespondenz investiere, habe ich der uniVersa diesen von ihr zu vertretenden Zeitaufwand in Rechnung gestellt. Dazu schrieb die uniVersa ablehnend (bereits am15.12.08): "Aufgrund der Nebenpflichten, die sich aus dem mit Frau.... geschlossenen Behandlungsvertrag erwachsen, sind Sie verpflichtet, Ihre Patientin bei der Durchsetzung ihres Leistungsanspruchs zu unterstützen. Einen gesonderten Honoraranspruch begründet dies nicht."

Man bedenke: Auch das letzte Schreiben der uniVersa (28.01.09) enthielt kein einziges (!) Wort des Bedauerns darüber, dass es zu dieser völlig unnötigen, für die Patientin äußerst schmerzhaften und extrem nachteiligen zweimonatigen Verzögerung des Behandlungsbeginns kam. Der Gesundheitszustand der Patientin, die aus Angst vor den möglichen Kosten die psychotherapeutischen Behandlung zwei Monate lang verschob, verschlechterte sich in dieser Zeit massiv, was akute Notfallbehandlungen und zuletzt sogar einen stationären Aufenthalt erforderlich machte. Der Schlusssatz des letzten Schreibens der uniVersa dürfte deren Haltung auf den Punkt bringen: "Bitte berücksichtigen Sie aber, dass bei den notwendigen Entscheidungen sachliche Erwägungen im Sinne einer gleichberechtigten Behandlung aller unserer Kunden im Vordergrund stehen müssen.

Als bezeichnend habe ich es auch erlebt, dass es der von mir in der Angelegenheit mehrfach angeschriebene Vorstandsvorsitzende bis heute nicht als angemessen ansah, selbst mit nur einem einzigen Wort zu antworten. Der Vorgang wurde von ihm immer wieder delegiert. Bis heute habe ich auch die Namen der uniVersa-Gutachter nicht erfahren. Nicht zuletzt hat mich die extrem willkürlich erscheinende Argumentationsweise der uniVersa irritiert, ja verärgert. Denn diese lehnte am 21.11.08 die beantragte Therapie ab, indem sie sich teilweise auf die "Psychotherapierichtlinien" bezog ("Mit Blick auf die Psychotherapierichtlinien wird darauf hingewiesen..."). Kurze Zeit später (15.12.08) argumentierte sie dann wieder gegensätzlich, indem sie schrieb: "Im Bereich der PKV haben aber weder die Psychotherapie-Richtlinien noch die Beihilfe-Verordnung Gültigkeit."

Und noch eine allerletzte Anmerkung: Wir Ärzte werden seit langem (sicher auch mit Recht) zur "Qualitätssicherung" unserer Arbeit angehalten - ich frage mich, warum dies bei solchen "Begutachtungsvorgängen" durch private Krankenversicherungen offenbar nicht der Fall ist. Hier genügt es anscheinend, eine "Argumentationslinie" aufzugeben - der bereits entstandene Schaden spielt dann keine Rolle mehr.