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Was versteht man
unter sekundärem Krankheitsgewinn?
Vorab der Hinweis, dass
„Krankheitsgewinn“ für die meisten Ohren etwas Seltsames hat, also oft
einen komischen Nachgeschmack hinterlässt: Wie kann man aus etwas
„Schlimmen“ wie einer Krankheit überhaupt „Gewinn“ ziehen? wird sich
mancher fragen. Der Begriff ist deshalb auch weniger ein
umgangssprachlicher, er geistert eher durch die medizinische Literatur
oder durch Texte von Versicherungen oder Gutachtern. Zudem wird der
Begriff des sekundären Krankheitsgewinns sehr schnell mit „Modediagnosen“
oder bislang wissenschaftlich noch umstrittenen Diagnosen in Verbindung
gebracht, wie „Chronisches Müdigkeitssyndrom“, „Neurasthenie“, „Burnout“
oder „Fibromyalgie“. Für die helfenden Berufe wird der „sekundäre
Krankheitsgewinn“ mitunter dann zum Fallstrick, wenn zu schnell an
„sekundären Krankheitsgewinn“ gedacht und dadurch die eigentliche
Erkrankung vernachlässigt wird (insbesondere deren ausreichende Diagnostik
und Behandlung).
Wenn man so will, lassen
sich ein primärer, sekundärer und ein tertiärer „Krankheitsgewinn“
unterscheiden. Unter „primärem Krankheitsgewinn“ versteht man die
unmittelbar mit einer Krankheit verbundenen Vorteile, wie körperliche
Schonung, Ruhe, Entlastung. Diesen Gewinn erkennt man daran, dass er
unmittelbar dem Körper zugute kommt, weil er sich durch Schonung, Ruhe
oder Entlastung besser regenerieren kann. Gleiches gilt natürlich auch für
die Seele. Man könnte genauso gut von „durch die Krankheit erzwungenen
Folgen“ sprechen, die für den Körper jedoch von unmittelbarem Nutzen sind.
Wenn man von „Krankheitsgewinn“ spricht, meint man in aller Regel den
„sekundären Krankheitsgewinn“. Dieser ist nicht zwangsläufig Folge einer
Erkrankung und muss auch nicht vorrangig der Heilung der betreffenden
Krankheit dienen. Beispiele für „sekundären Krankheitsgewinn“ können
vermehrte Beachtung und Unterstützung eines Kranken sein. Weil diese
Effekte eben nicht der im Vordergrund stehenden Erkrankung zugute kommen
müssen, besteht gegenüber „sekundärem Krankheitsgewinn“ oft eine
skeptische Haltung. Mit „tertiärem Krankheitsgewinn“ beschreibt man
schließlich Situationen, in denen Bezugspersonen des Kranken (also nicht
er selbst!) aus der jeweiligen Erkrankung Vorteile ziehen. So etwas kann
der Fall sein, wenn sich beispielsweise Familienangehörige als Pflegende
nützlich fühlen können, durch die Versorgung des Kranken eine sinnvolle
Aufgabe erhalten oder vielleicht sogar Einkommen erzielen.
Ist sekundärer
Krankheitsgewinn „verwerflich“?
Auch hier eine
begriffliche Vorbemerkung: Dass aus Krankheit durchaus Gewinne gezogen
werden, die nicht verwerflich sind, zeigt allein schon die riesige
„Krankheitsindustrie“, die durch ihre Dienste am oder für den Kranken
Gewinn erzielt. Die potenziellen Nutznießer sind in Vielfalt und Zahl kaum
überschaubar und reichen von der pharmazeutischen Industrie über
Krankenhausorganisationen, die Medizintechnikindustrie bis hin zum
Apotheker oder Arzt, um nur die bekanntesten zu nennen. Warum sollte also
nicht auch der Kranke selbst aus seinem Leiden Nutzen ziehen? Manche
Kranken tun dies und sogar mit Stolz, etwa indem sie ein Buch über ihren
Umgang mit der Krankheit schreiben (Beispiel „Wie ich meinen Krebs
besiegte“). Psychotherapeutisch Tätige ermutigen in diesem Sinne sogar
häufig ihre Patienten, die jeweilige Krankheit regelrecht zu „nutzen“ (der
psychologische Fachausdruck heißt „Utilisieren“). Sie leiten die Kranken
etwa an, aus ihrer Krankheit wichtige Lehren zu ziehen oder
Krankheitssymptome als Warnsignale vor noch Schlimmerem zu verstehen
(Beispiel: „Wenn ich mich weiter diesem Stress aussetze, droht mir wieder
ein Hörsturz“). Bewusst angestrebter „Krankheitsgewinn“ hat mitunter sogar
einen heilenden Effekt: Denn wer seine Krankheit nutzt, wird aktiv. Man
verlässt also zumindest teilweise die „Opferrolle“. Künftig ist es dann
nicht mehr nur die Krankheit, die mit dem Kranken etwas macht. Ab jetzt
kann auch der Kranke aus oder mit der Krankheit etwas machen. Und die
damit verbundenen Gefühle (etwas bewirken zu können, dem Schicksal nicht
nur ausgeliefert zu sein) haben zweifellos eine gesundheitsfördernde
Kraft.
Letztendlich
„problematisch“ sind somit wohl nur solche Situationen, in denen ein
Kranker sein Leiden in erkennbarer und gezielter Weise für Zwecke benutzt,
die krankheitsfern erscheinen. Die „Helfer“ des Kranken haben dann rasch
das Gefühl „missbraucht“ oder „manipuliert“ zu werden, was bei vielen über
kurz oder lang Ärger und Ablehnung des Kranken hervorruft. Beispiele
hierfür sind Patienten, die sich mehr bedienen lassen, als es ihr Zustand
zu erfordern scheint, oder Patienten, die sich weiterhin krank schreiben
lassen, obwohl sie gleichzeitig erstaunlich normal am Alltag teilnehmen.
Vor allem „Krankschreibung“ und „Frühberentung“ werden schnell mit
„sekundärem Krankheitsgewinn“ in Verbindung gebracht, so dass diesem dann
häufig ein Makel anhaftet. Rasch versieht man den Betreffenden mit dem
Etikett „Simulant“ oder im Extremfall sogar „Betrüger“ oder „Erpresser“.
Oft wird man ihm damit aber Unrecht tun, da dem Kranken häufig der
notwendige „Vorsatz“ fehlt.
Sollte man
sekundären Krankheitsgewinn unterbinden, wenn er offenkundig erscheint?
Pauschal lässt sich das
nicht beantworten. Wenn sich den Helfern der Verdacht aufdrängt, dass der
Kranke sein Leiden „einsetzt“, um Dinge zu erreichen, die über die reine
Krankenbehandlung hinausgehen, heißt dies noch lange nicht, dass dies dem
Kranken selbst bewusst ist oder gar dass er willentlich handelt!
Möglicherweise wissen oder ahnen die Helfer mehr, als der Kranke selbst
auch nur ansatzweise vermutet. Denn oft gibt es im Schatten der
offiziellen Krankheit (insbesondere einer seelischen) fast immer auch
„Kränkungen“ und „Belastungen“, die ihre Wirkungen im Verborgenen
entfalten. Wer in seinem Leben viel zu wenig beachtet und geachtet wurde
und in der Folge unter geringem Selbstwertgefühl leidet, der kann es
regelrecht genießen, als Kranker Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erhalten.
Oder wer sich selbst lebenslang nach Versorgung gesehnt hat, diese aber
nie bekam und deshalb stellvertretend in Form eines Helfersyndroms andere
aufopferungsvoll versorgte, der kann selbst schwerere Erkrankungen
„genießen“, weil er dabei endlich einmal auch selbst versorgt wird. Sogar
wenn heftigste Schmerzen der Preis für eine solche Zuwendung oder
Versorgung sind, wird dieser oft bereitwillig gezahlt. Gleichzeitig fällt
es fast schwer, „den Schmerz gehen zu lassen“, da mit ihm vermutlich auch
die Zuwendung bzw. Versorgung gehen wird. Mancher „sekundäre
Krankheitsgewinn“ bedient und „pflegt“ somit oft verborgene Kränkungen und
seelisches Leiden. Im Hinblick auf diese wäre er eigentlich ein primärer,
also angemessener Krankheitsgewinn. Wenn man Menschen mit einer solchen
Problematik vorhält, sie würden ihren Krankenstatus „missbrauchen“, tut
man ihnen Unrecht. Denn ihr Verhalten dient ja der Linderung einer
(seelischen) Not, die allerdings den Helfern meist verborgen ist. Die
beste Lösung aus diesem Dilemma wäre es, den Kranken zu einem Verständnis
seiner ihm noch verborgenen Probleme und Bedürfnisse zu verhelfen, die
bislang durch „sekundären Krankheitsgewinn“ bedient werden mussten. Im
Weiteren gilt es, sie in die Lage zu versetzen, sich auf direkterem Weg
für eine Lösung und Befriedigung dieser Probleme und Bedürfnisse
einzusetzen. Der Umweg über Krankheiten, Schmerzen oder andere Symptome
wäre fortan entbehrlich.
Wer schnell den Verdacht
hegt, ein Kranker würde sich einen „sekundären Krankheitsgewinn“
verschaffen, sollte sich immer fragen, ob er dem Kranken diesen Gewinn
nicht neidet. Möglicherweise wird das Thema „sekundärer Krankheitsgewinn“
von solchen Personen besonders heftig und scharf diskutiert, die sich
selbst einen „sekundären Krankheitsgewinn“ nie zugestehen würden (obwohl
sie ihn eigentlich besonders nötig hätten). Andererseits ist der Unmut der
Helfer auch zu verstehen, wenn sie miterleben, dass sie oder die
Gesellschaft etwas „bedienen“ oder „honorieren“, um dass es vordergründig
gar nicht geht: Wenn jemand wegen „Depression“, „Burnout“ oder „chronische
Fatigue“ auf Kosten der Gesellschaft arbeitsunfähig geschrieben oder gar
früh berentet wird, und man ahnt, dass eigentlich noch ganz andere Dinge
eine Rolle spielen, macht die vermutete Diskrepanz skeptisch und
unzufrieden. Tatsächlich ist es ja oft auch so, dass sich hinter
„Depression“, „Burnout“ oder „chronische Fatigue“ Lebensdramen, unlösbar
erscheinende Konflikte oder massive Kränkungen des Selbstwertgefühls
verbergen, die unter Umständen durchaus einer besseren Lösung zugänglich
gewesen wären als etwa einer Frühberentung. Dafür hätte es allerdings
eines Blicks hinter die Kulissen bedurft und nicht eines ausschließlichen
Fokussierens auf die vordergründigen Phänomene „Depression“, „Burnout“
oder „chronische Fatigue“.
Manche Patienten stehen
mitunter unmittelbar vor solchen Einsichten, ohne aber dann weitere
Schlussfolgerungen ziehen oder gar konkrete Schritte unternehmen zu
können. So gibt es beispielsweise beruflich völlig überforderte Menschen,
die sagen „Ich würde mir regelrecht einmal eine Krankheit wünschen, die
mich für einige Tage aus dem Verkehr zieht.“ Oder andere sagen: „So
schlimm sich das anhört: Aber ich bin regelrecht froh, jetzt wegen
Verdacht auf Herzinfarkt hier im Krankenhaus zu liegen und mich meiner
beruflichen Situation nicht weiter stellen zu müssen.“ In einem solchen
Fall muss eine Krankheit gleichsam herhalten, um stellvertretend für den
Patienten Bedürfnisse zu erfüllen, für die dieser noch nicht selbst
kompetent eintreten kann.
Kann „sekundärer
Krankheitsgewinn“ zu einem Problem für den Kranken werden, kann er
gleichsam „Nebenwirkungen“ entfalten?
Grundsätzlich kann man
den „sekundären Krankheitsgewinn“ genau wie ein Symptom als ein
hilfreiches Signal ansehen, das auf das eigentliche Problem hinweist (wie
etwa „Schmerz“ auf eine Verletzung oder Entzündung aufmerksam macht oder
„Angst“ andeutet, dass sich Betreffende einer Situation nicht gewachsen
fühlt). „Sekundärer Krankheitsgewinn“ deutet fast immer an, dass wichtige
Bedürfnisse eines Menschen im Alltag nicht erfüllt sind und offenbar unter
den besonderen Umständen einer Erkrankung zumindest etwas erfüllt werden.
Beispiele sind die bereits erwähnten beruflich überforderten Menschen.
Wenn man diese Bedürfnisse ortet und ihnen Rechnung trägt, bedarf es
künftig keines sekundären Krankheitsgewinns mehr. Gelingt dies nicht,
droht die Gefahr, dass sich wie bei allen Verhaltensweisen „Gewohnheiten“
einschleichen. Von diesen kann man dann künftig nur noch schlecht lassen,
weil sie automatisch anspringen und dadurch kaum noch vom Bewusstsein zu
kontrollieren sind. Mit anderen Worten: „Krankheit“ kann dann (unbewusst,
also ohne dass es gezielt angestrebt wird) zum Hauptmittel werden, um zu
kurz gekommenen Grundbedürfnissen doch noch zu ihrem Recht zu verhelfen.
Wird ein solcher Weg eingeschlagen, kann dies das gesamte Leben des
Betreffenden (insbesondere auch seine zwischenmenschlichen Beziehungen)
erheblich beeinflussen und sehr oft leider auch extrem belasten.
Inwieweit sind
Äußerungen der Art „Ich kann nicht wegen meiner Migräne zu der Party
mitgehen“ auch Formen des sekundären Krankheitsgewinns?
Hier sollte man
unterscheiden: Zum einen wird es sicher viele Fälle geben, in denen die
Migräne aufgrund einer persönlichen Veranlagung oder aus bislang unklaren
Gründen auftritt. Dann ist das Wegbleiben von der Party ein „primärer
Krankheitsgewinn“. Denn dieses will dem Patienten die bei Migräne immer
gebotene Ruhe verschaffen. Zum anderen gibt es auch Situationen, wo das
Phänomen des sekundären Krankheitsgewinns zum Tragen kommt: Beispielsweise
wenn es dem Migräne-Kranken schwer fällt, anderen Menschen etwas
abzulehnen, so dass gleichsam die Erkrankung stellvertretend „Nein!“ sagen
muss. Hier kann man dann zwei Varianten unterscheiden: 1. dem
Migräne-Betroffenen ist nicht bewusst, dass ihm die Migräne gerade einen
inneren oder zwischenmenschlichen Konflikt erspart, 2. der
Migräne-Betroffene weiß, dass er mit dem Argument „Migräne“ seine
Interessen erfolgreich vertreten kann. Er setzt dieses daher bewusst auch
dann ein, wenn die Migräne-Beschwerden kaum oder vielleicht sogar
überhaupt nicht vorhanden sind. Es leuchtet ein, dass man in einem solchen
Fall mangels Kranksein eigentlich auch nicht mehr von „sekundärem
Krankheitsgewinn“ sprechen kann. Hier würde dann „Krankheit“ – ob gerade
vorhanden oder nicht - bewusst als Mittel (Argument) zu einem Zweck
eingesetzt werden, der mit der gerade „benutzten“ Krankheit überhaupt
nichts zu tun hat.
Wie gehen Sie
selbst mit Patienten um, die ersichtlich einen sekundären Krankheitsgewinn
anstreben?
Als ärztlicher
Psychotherapeut werde ich immer wieder von Patienten aufgesucht, die
sichtlich unter „Depression“, „Burnout“ oder „Chronischer Fatigue“ leiden
und mich teilweise inniglich, gleichzeitig aber auch skeptisch um „Hilfe“
bitten. Fast alle sind schon längere Zeit krank geschrieben. Angesichts
der typischen Mischung aus übergroßer Not einerseits und Skepsis
andererseits, stelle ich mir dann die Frage, ob die Betroffenen selbst
ahnen, dass es ein Kunstfehler sein könnte, ihnen ihre Krankheit schon im
jetzigen Stadium „wegzunehmen“. Denn möglicherweise übt das Leiden
momentan noch eine wichtige Schutzfunktion aus (im Sinne des sekundären
Krankheitsgewinns). In aller Regel konfrontiere ich die Patienten bereits
beim ersten Gespräch mit dieser Vermutung, indem ich mein Dilemma
beschreibe und beispielsweise sage: „Ich weiß nicht, ob ich in meiner
Funktion als Heilung fördernder Arzt für Sie überhaupt die richtige
Anlaufstelle bin. Denn wenn unsere Zusammenarbeit erfolgreich wäre und Sie
bald gesunden würden, müssten Sie ja wieder an Ihren Arbeitsplatz mit
seinen krankmachenden Bedingungen zurückkehren. Und ich möchte Ihnen dies
nicht zumuten, da das Spiel über kurz oder lang dann wieder von vorne
losgehen würde und Sie erneut leiden müssten. Wie sollte ich mich also
Ihrer Meinung nach verhalten?“ Die meisten Patienten verstehen dieses
Dilemma sofort und es wird dadurch erfreulich schnell möglich, die bislang
zu wenig beachteten Kränkungen und unerfüllten Bedürfnisse zu
thematisieren. Wie die „Lösung“ dann im Einzelfall aussehen könnte, hängt
beispielsweise davon ab, ob sich der Patient dafür entscheidet,
ausgestattet mit neuen Kompetenzen in das bislang krankmachende Umfeld
zurückzukehren, oder ob er lieber einen völlig neuen Lebensentwurf wagen
möchte.
Da ich mich in meiner
therapeutischen Rolle von Anfang an in den Dienst der zu wenig beachteten
Kränkungen und unerfüllten Bedürfnisse stelle, bedarf es mir gegenüber
keines „sekundären Krankheitsgewinns“. Allein schon dadurch reduziert sich
das „offizielle Leiden“ oft spürbar. Zugleich kann auf einer angenehm
offenen Ebene miteinander kommuniziert werden. Um mich nicht hinten herum
doch noch für den „sekundären Krankheitsgewinn“ funktionalisieren zu
lassen, bestehe ich meistens darauf, dass weitere Krankschreibungen
zumindest nicht durch mich erfolgen. Die Therapie wird nicht zuletzt
dadurch zu einer anspruchsvollen Herausforderung, weil sich der Patient
(und mit ihm auch der Therapeut) meistens in mindestens zwei „Welten“
gleichzeitig bewegen müssen: 1. in einer „neuen Welt“, in der der Patient
zunehmend lernt, sich kompetent für seine Bedürfnisse einzusetzen und
dadurch ohne sekundären Krankheitsgewinn auszukommen, 2. weiterhin in der
„alten Welt“, in der er den sekundären Krankheitsgewinn noch solange als
Helfer braucht, bis die Kompetenzen der neuen Welt ausreichend entwickelt
sind und er sich mit ihrer Unterstützung selbst helfen und schützen kann.
Bei diesem Vorgehen gilt
es unbedingt, IMMER auch die eigentliche Krankheit im Auge zu behalten und
dieser alle gebotenen Hilfen zu gewähren! Soweit es sich vorrangig um
Symptome handelt, sollten diese sogar regelrecht als „Freund und Helfer“
wertgeschätzt werden, da sie den Betroffenen auf das eigentliche Problem
hinlenken wollen. Man tut sich in den seltensten Fällen einen Gefallen,
wenn man diese nur „blind bekämpft“. Meist klingen vor allem seelische
Symptome „wie von selbst ab“, wenn sie ihren Zweck erfüllt haben.
Copyright: Dr. Dr. med. Herbert Mück, Facharzt für
Psychosomatische Medizin & Psychotherapie, Sportmedizin/Ernährungsmedizin,
Lehrbeauftragter/Medizinjournalist
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