Praxis für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie, Coaching, Mediation u. Prävention
Dr. Dr. med. Herbert Mück (51061 Köln)
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1. Vorbemerkung

   Wichtiger Hinweis: Angaben zum methodischen Aufbau und zur Evidenzbasierung dieser Leitlinie, zu Definition, Klassifikation und Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen sowie allgemeine Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie nach Versorgungsebenen sind in der Leitlinie Somatoforme Störungen 1: "Somatoforme Störungen im Überblick" zusammengefaßt. Die vorherige Lektüre dieses Überblicks wird empfohlen.

   Die Leitlinie mit zugehörigem Quellentext wird veröffentlicht in:
   Henningsen P, Hartkamp N, Loew T, Sack M, Scheidt C: Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte. Stuttgart: Schattauer, 2002.
    

2. Definition und Terminologie

   Eine HS wird nach ICD-10 beim Vorliegen folgender Kriterien diagnostiziert:
    

   • Eine mindestens 6 Monate anhaltende Überzeugung vom Vorhandensein wenigstens einer ernsthaften, vom Patienten benennbaren körperlichen Krankheit, als Ursache für vorhandene Symptome, auch wenn wiederholte Untersuchungen keine ausreichende körperliche Erklärung erbracht haben.
   • Ständige Weigerung, den Rat und die Versicherung mehrerer Ärzte zu akzeptieren, daß den Symptomen keine körperliche Krankheit zugrundeliegt.

   Das Leiden an den körperlichen Anzeichen/Beschwerden tritt dagegen in den Hintergrund. Hypochondrische Befürchtungen im weiteren Sinne sind im Gegensatz zur HS persönlichkeitsabhängig weit verbreitet. Sie machen bei allen somatoformen Störungen eine wichtige Dimension der Beschwerden aus und können die Interaktionen mit Ärzten bestimmen.

   Als Ausschlußkriterium wird in den Forschungskriterien der ICD-10 das Auftreten einer HS während einer Schizophrenie oder einer verwandten Störung (F2, insbesondere F22) oder während einer affektiven Störung (F3) angegeben. Damit eine Depressive Störung als primär angesehen werden kann, müssen depressive Symptome im Vordergrund stehen und der Entwicklung hypochondrischer Ideen vorausgehen.

   Die körperdysmorphe Störung oder Dysmorphophobie, also die anhaltende Beschäftigung mit einer vermuteten körperlichen Entstellung, wird in der ICD-10-Klassifikation, nicht aber in DSM IV, unter der HS abgehandelt. Die folgenden Leitlinien gehen auf diese seltenere, phänomenologisch von der HS abgegrenzte Störung nicht ein.

   Das Konzept der HS im engeren Sinne wird international unterschiedlich akzentuiert. Sowohl in psychoanalytischer wie in kognitiv-behavioraler Tradition wird die exzessive, angstvoll getönte Beschäftigung mit eigener Gesundheit und eigenem Körper noch vor der kognitiven Komponente der Ursachenüberzeugung betont und die Klassifikation der HS bei den somatoformen Störungen statt bei den Angststörungen in Frage gestellt. In der quantitativ überwiegenden, psychiatrisch geprägten US-amerikanischen Literatur werden dagegen die neben den mentalen Komponenten unabdingbaren Körperbeschwerden betont, so daß sich dort die HS weniger scharf von der undifferenzierten/ Somatisierungsstörung abhebt. Die Formulierung der diagnostischen Kriterien in ICD-10 (s.o.) kann als Versuch verstanden werden, eine neutrale Position zwischen diesen Akzentuierungen zu besetzen.

   Je nach gewählten Diagnosekriterien schwankt die Prävalenz der HS in einer primärärztlichen Inanspruchnahmeklientel zwischen 1 und 6%.
    

3. Diagnostik

   Allgemeine Diagnostik siehe Leitlinie Somatoforme Störungen 1.

   Damit eine Überzeugung vom Vorhandensein einer körperlichen Krankheit als hypochondrisch angesehen werden kann, muß sie diagnostisch abgegrenzt werden:
    

   • von realistischen Überzeugungen/Befürchtungen: durch den Ausschluß einer den Befürchtungen entsprechenden körperlichen Erkrankung.
   • von zwanghaften Befürchtungen: diese sind typischerweise ich-dyston und beziehen sich auf die Möglichkeit, in der Zukunft krank zu werden; hypochondrisch ist dagegen die Furcht vor den Folgen einer bereits bestehenden Krankheit. Die Überzeugung, an dieser zu leiden, ist typischerweise ich-synton.
   • von Ängsten im Rahmen einer Panikattacke/störung: diese beziehen sich auf sofortige, katastrophische und nicht zukünftige Folgen wahrgenommener Beschwerden.
   • von ängstlicher Erwartung im Rahmen einer generalisierten Angststörung: hier ist die Befürchtung, zu erkranken oder krank zu sein nur ein Aspekt umfassenderer Ängste und Sorgen.

   Das Erscheinungsbild einer HS insgesamt muß darüber hinaus nach weiteren vier Seiten hin differentialdiagnostisch abgegrenzt werden:
    

   • von vorübergehenden hypochondrischen Befürchtungen: durch das Zeitkriterium (Anhalten der Beschwerden über 6 Monate hinaus).
   • von leichteren hypochondrischen Befürchtungen: durch die Auswirkungen, lt. Forschungskriterien der ICD-10: andauerndes Leiden, Störung des Alltagslebens, Nachsuchen um medizinische Behandlungen/Untersuchungen.
   • von anderen somatoformen Störungen: a) durch die Konkretheit der befürchteten Erkrankung (Krebs, AIDS); b) durch das Überwiegen des Leidens an der Überzeugung/Befürchtung gegenüber dem Leiden an den Beschwerden; c) durch das Nachsuchen um Erklärung statt um Behandlung.
   • von einem hypochondrischen Wahn: durch die Fähigkeit des Patienten, sich nach einer Beruhigung oder einer weiteren Untersuchung wenigstens kurzfristig von seiner Überzeugung zu distanzieren.

   Häufig werden vom Patienten selbst bei der Untersuchung nur die aus seiner Sicht abklärungsbedürftigen Körperbeschwerden spontan geschildert, nicht aber die dazugehörigen Überzeugungen/Befürchtungen. Darum muß aktiv nach der Krankheitsbefürchtung des Patienten (Tumor, AIDS), nach Gedankenkreisen darum, Selbstbeobachtung und Todesangst gefragt werden.

   Eine HS (wie auch ausgeprägtere hypochondrische Befürchtungen) ist keine Alterserkrankung und tritt - im Unterschied zu anderen somatoformen Störungen - nicht generell gehäuft bei Frauen auf (Ausnahme: Schwangere). Sie muß daher in allen Altersstufen und bei Männern wie bei Frauen diagnostisch in Erwägung gezogen werden.
    

   • Obsolet ist die diagnostische Einstellung: Hypochonder sind Simulanten, vgl. außerdem Leitlinie 1: Häufige Fehler.
      

4. Therapie

   Allgemeine Behandlungsempfehlungen siehe Leitlinie Somatoforme Störungen 1. Zu den bisherigen Ergebnissen der empirischen Therapieforschung siehe die Evidenzbasierung (5).

   4.1 Primärärztliche Behandlung

   Patienten mit HS suchen typischerweise wiederholt um eine Versicherung nach, daß keine ernsthafte körperliche Erkrankung vorliege. Beim Aussprechen derartiger Versicherungen muß der Beziehungsaspekt dieser Intervention beachtet werden:
    

   • Dient das Geben der Versicherung der (im Einzelfall unumgänglichen) Vermittlung von Sicherheit oder dem (eher problematischen) kurzfristigen Loswerden des schwierigen Patienten?
   • Soll der Patient durch die Verweigerung der Versicherung bestraft werden oder dient sie dem Signal, daß man dem Patienten zutraue, die durch Ausbleiben der Versicherung akzentuierte Angst auszuhalten?
   • Das konsequent durchgehaltene, zuvor verabredete Verweigern von Versicherungen ist als zentrale therapeutische Strategie der kognitiv-behavioralen Psychotherapie einer HS vorbehalten (s.u.).

   4.2 Psychotherapie

   • Patienten mit einer HS zeigen per definitionem Extremausprägungen auch in der mangelnden primären Motivation zur Psychotherapie. Trotzdem ist der zu erreichende Therapieerfolg in der Behandlung von Patienten mit HS größer als früher angenommen.
   • Derzeit lassen sich für die erste Psychotherapiephase der Umattribution von einem somatischen zu einem psychosomatischen Krankheitsmodell auf der Grundlage der empirischen Literatur keine differentiellen Empfehlungen für unterschiedliche ambulante Psychotherapieverfahren bei Patienten mit HS rechtfertigen (siehe unten). Der indirekte Vergleich der gegenwärtigen mit unkontrollierten älteren Studien weist darauf hin, daß die therapeutischen Ergebnisse mit einem Psychotherapieverfahren, das die erste Umattributions- Phase "überspringt" (wie z.B. eine von Anfang an klassisch durchgeführte analytische Psychotherapie) bei Patienten mit HS schlechter sind.
   • Da bei Patienten mit HS die Körperbeschwerden selbst nicht im Vordergrund stehen, andererseits aber die Aufmerksamkeitseinstellung auf den Körper bereits überstark ist, ist die Indikation zu einer ausschließlichen Körpertherapie in der Regel nicht gegeben.

   Obsolet ist:

   • Jede Form von Psychotherapie, die die mangelnde Introspektion und Motivation ausschließlich als Widerstand oder mangelnde Eignung des Patienten begreift.
   • Das an den Patienten gerichtete Verlangen, schon zu Beginn einer Psychotherapie auf Besuche beim Hausarzt, Heilpraktiker o.ä. wegen hypochondrischer Befürchtungen zu verzichten.

   4.3 Psychopharmakotherapie

   • Aus der empirischen Literatur läßt sich keine generelle Indikation zu einer die Psychotherapie begleitenden oder ersetzenden Psychopharmakotherapie bei Patienten mit HS ableiten.